في العمل الذي أقوم به بشأن فوائد صاحب العمل، أشاهد رعاة الخطة وهم يستوعبون الزيادات في التكاليف التي لا يمكنهم شرحها بشكل كامل، وينشرون الدفاعات التي لا يمكنهم الوثوق بها بشكل كامل. أصبحت الفواتير أكثر تطوراً مما كانت عليه قبل خمس سنوات. الدفاعات لم تواكب الوتيرة. ما تغير ليس النظام. إنها السرعة التي يعمل بها النظام.
الذكاء الاصطناعي لا يغير الرعاية الصحية. إنها توسع نطاق المنطق الاقتصادي الموجود بالفعل داخلها. في جميع أنحاء البلاد، تنشر الأنظمة الصحية أدوات دورة الإيرادات المدعومة بالذكاء الاصطناعي والمصممة لزيادة الإيرادات القابلة للفوترة من كل لقاء للمريض. لقد تجاوز سوق هذه الأدوات بالفعل 20 مليار دولار أمريكي، وهو ينمو بسرعة، مدفوعًا بهدف واحد واضح: الاستفادة من نفس التفاعل السريري. وهذا ليس ابتكارًا في تقديم الرعاية. هذا هو الأمثل للسداد.
ومع تسارع هذا التحسين، بدأت التأثيرات النهائية في الظهور. ارتفعت أقساط وقف الخسارة بنسبة 9.4% في عام 2024 بين الخطط الصحية التي تم تتبعها، مع احتفاظ أصحاب العمل بتغطية مماثلة وشهدوا زيادات أقرب إلى 11.5%. وقفزت المطالبات التي تتجاوز مليون دولار لكل مليون موظف بنسبة 29٪ على أساس سنوي. التكلفة لا تنمو فقط. إنه يركز. الصناعة تسمي هذه مشكلة الذكاء الاصطناعي. ليس كذلك.
نحن ندافع ضد نظام مصمم لإنتاج المشكلة
وكان الرد الحالي هو بناء دفاعات أفضل. يقوم أصحاب العمل بالاستعانة بموردي نزاهة الدفع لمراجعة المطالبات بعد وقوعها. إنهم يتحولون إلى نماذج التسعير المرجعية للتفاوض ضد الرسوم المتضخمة. إنهم يعتمدون على مسؤولي الطرف الثالث لخلق المزيد من الشفافية في نظام لم يتم تصميمه أبدًا ليكون شفافًا.
كل من هذه الاستراتيجيات يمكن أن تقلل التكلفة على الهامش. لا أحد منهم يغير كيفية إنشاء التكلفة. تعمل جميعها في نفس النقطة في السلسلة: بعد إنشاء المطالبة وترميزها وإرسالها. هذه ليست السيطرة. هذا هو الاحتواء.
والاحتواء، بغض النظر عن مدى تعقيده، لا يزال في نهاية النظام الذي يكافئ كثافة الفواتير باعتبارها الناتج الاقتصادي الأساسي. لا يمكنك الدفاع عن نظام لم تقم بإعادة تصميمه.
الحلقة الاقتصادية للذكاء الاصطناعي تتسارع
لعقود من الزمن، كانت الرعاية الصحية تعمل ضمن دورة بسيطة لا جدال فيها إلى حد كبير. الوثائق السريرية تحدد السداد. نماذج السداد تكافئ كثافة أكبر. زيادة الكثافة تزيد من التكلفة الإجمالية.
ويتم بعد ذلك توزيع هذه التكلفة على أصحاب العمل والموظفين والبرامج العامة، حيث تصبح مشكلة في الميزانية بدلاً من مشكلة في التصميم. الذكاء الاصطناعي لا يعطل هذه الحلقة. يضغط عليه.
ما كان يتطلب مراجعة يدوية وحكمًا على التشفير يمكن الآن تنفيذه على نطاق واسع، في الوقت الفعلي، عبر ملايين اللقاءات. والنتيجة ليست نظاما جديدا، بل نسخة أسرع من النظام الحالي: أكثر دقة، وأكثر اتساقا، وأكثر فعالية في استخلاص الإيرادات من نفس النشاط السريري الأساسي. الكفاءة، في هذا السياق، لا تخلق قيمة، بل تعمل على تضخيم الاختلال.
لماذا تصل الحلول التي تقودها المشتريات إلى الحد الأقصى؟
واستجابة لذلك، انتقل عدد متزايد من أصحاب العمل إلى استراتيجيات الشراء الأكثر تقدما. إنهم يعملون مع مسؤولين خارجيين مستقلين، ويطبقون التسعير المرجعي، ويعيدون هيكلة المزايا لتقليل الاعتماد على شبكات الناقل التقليدية. وقد ذهب البعض إلى أبعد من ذلك، حيث تعاقدوا مباشرة مع مقدمي الرعاية الأولية أو قاموا ببناء عيادات يرعاها أصحاب العمل لاستعادة درجة من السيطرة على الوصول والتكلفة.
وقد أنتجت هذه النماذج نتائج قابلة للقياس. وجدت دراسة اكتوارية أجرتها شركة ميليمان أن الموظفين المسجلين في خيار الرعاية الأولية المباشرة قللوا الطلب الإجمالي على الرعاية الصحية بنسبة 13% تقريبًا وخفضوا استخدام قسم الطوارئ بأكثر من 40% مقارنة بأقرانهم في الخطة التقليدية. وهذا ليس هامشيا. وهذا هو الانحراف الهيكلي للتكلفة قبل أن تدخل نظام الفوترة.
ولكن حتى هذه الأساليب تواجه سقفًا، وسوق وقف الخسارة هو المكان الذي يصبح فيه مرئيًا. ارتفعت أقساط وقف الخسارة بنسبة 9.4% في عام 2024 بين الخطط الصحية التي تم تتبعها، مع احتفاظ أصحاب العمل بتغطية مماثلة وشهدوا زيادات أقرب إلى 11.5%. وقفزت المطالبات التي تتجاوز المليون دولار لكل مليون موظف بنسبة 29% على أساس سنوي، وهي إشارة إلى أن التكلفة لا تنمو فحسب، بل إنها تتزايد. يستوعب أصحاب العمل المزيد من المخاطر على وجه التحديد لأن نظام التسليم الأساسي يستمر في توليدها.
والمشكلة ليست أن هذه الاستراتيجيات غير فعالة. أي أنها غير مكتملة. تمثل الوفورات ما يمكن تحقيقه داخل نظام لا تتحكم فيه، مما يجعل المسافة إلى إعادة التصميم الكاملة أكثر وضوحًا.
التحول من المشتريات إلى تصميم النظام
لن يتم تحديد المرحلة التالية من تحول الرعاية الصحية من خلال مفاوضات أفضل. سيتم تحديده من خلال مكان تأسيس السيطرة.
أصحاب العمل والمشغلون الذين ينتقلون إلى المنبع يفعلون شيئًا مختلفًا جذريًا. إنهم لا يشترون الرعاية بشكل أكثر فعالية فحسب. إنهم يعيدون هيكلة كيفية الوصول إلى الرعاية وتقديمها وإدارتها.
وفي نماذج الرعاية الأولية المباشرة، يتم فصل الدفع عن الحجم تمامًا، مما يزيل الحافز لزيادة كثافة الفواتير عند الباب الأمامي. إن هذا التحول الهيكلي مهم، ولكن فقط عندما يتم تصميم DPC كطبقة ضمن بنية فوائد أوسع تشمل تغطية كارثية أو عالية الخصم، وليس كإزاحة مستقلة للتأمين الشامل. عندما تقوم مجموعات أصحاب العمل بإدراج DPC في تصميم خطتهم عن عمد، والتحكم في منطق التسعير وتنسيق الرعاية، فإنهم يتغيرون من حيث تنشأ التكلفة. ويتجاوز سوق إدارة دورة الإيرادات المعتمدة على الذكاء الاصطناعي الآن 20 مليار دولار، ومن المتوقع أن يتضاعف ثلاث مرات تقريبا بحلول عام 2030، وهو المسار الذي يجعل التناقض مع النماذج المنفصلة عن الحجم أكثر وضوحا، وليس أكثر ليونة. في الشبكات المتوافقة مع أصحاب العمل والترتيبات القائمة على القيمة، تتم إدارة الإحالات النهائية والاستخدام بشكل نشط، ولا يتم تلقيها بشكل سلبي. في العيادات التي يرعاها أصحاب العمل، يتم إعادة تصميم نقطة الدخول نفسها لإعطاء الأولوية للاستمرارية والوقاية ومراقبة التكاليف قبل تقديم الخدمات عالية التكلفة.
هذه ليست استراتيجيات الشراء. هم نماذج التشغيل. وهي تتغير من حيث تنشأ التكلفة، وليس فقط مقدار ما يتم استرداده بعد ذلك.
الحكم
الذكاء الاصطناعي لا يؤدي إلى تضخم تكاليف الرعاية الصحية إنه يكشف عن نظام تم تصميمه دائمًا لمكافأته، ويجعل هذا النظام أكثر كفاءة. وما دام السداد مرتبطا بالكثافة، فإن كل تقدم تكنولوجي سوف يتحرك في نفس الاتجاه: نحو تعظيمه. لا يواجه قائد المزايا الذي يجلس في اجتماع تجديد الخطة اليوم مشكلة الذكاء الاصطناعي. إنهم يواجهون مشكلة في التصميم جعل الذكاء الاصطناعي من المستحيل تجاهلها.
لم تعد حسابات البقاء في اتجاه مجرى النهر مجردة. ويبلغ متوسط التغطية الأسرية التي يرعاها صاحب العمل الآن ما يقرب من 27 ألف دولار سنويا، ومن المتوقع أن يرتفع إجمالي تكلفة الفوائد الصحية لكل موظف بنسبة 5.8٪ في عام 2025 حتى بعد تدابير خفض التكاليف، وهو ما يمثل السنة الثالثة على التوالي من الزيادات التي تتجاوز 5٪. وهذا ليس خط الاتجاه. وهذه نتيجة مضاعفة. يواجه أصحاب العمل الذين أعمل معهم والذين يظلون في وضع رد الفعل نفس النمط: تجديدات وقف الخسارة التي تتجاوز التوقعات لمدة عامين متتاليين، وتصاميم الخطط التي تتآكل لأن اتجاه التكلفة يتجاوز زيادات المساهمات، وشركات النقل تعيد التسعير أو تبتعد عن الحسابات الممولة ذاتيًا بالكامل. كل واحدة من هذه النتائج هي نتيجة يمكن التنبؤ بها للدفاع ضد نظام ما بدلاً من إعادة تصميم موقعك داخله. والسؤال المطروح عند كل تجديد ليس ما إذا كانت التكاليف سترتفع. بل هو ما إذا كنت على استعداد للاستمرار في استيعاب الزيادات التي كان من الممكن أن يمنعها اتباع نهج هيكلي مختلف.
ولم يعد السؤال المطروح هو ما إذا كان بوسعنا اكتشاف التكاليف المتضخمة أو التفاوض بشأنها. بل هو ما إذا كنا على استعداد للعمل ضمن نموذج حيث يمكن توليد هذه التكاليف في المقام الأول. الذكاء الاصطناعي ليس هو الاضطراب. إنها المرآة.
الصورة: ميريل جين وايزمان، غيتي إيماجز
دانا واي لوجان، حاصلة على ماجستير إدارة الأعمال، وCHFP، وCRCR، هي مؤسسة Wellthlinks، وهي شركة استشارية للرعاية الصحية تربط بين مقدمي الخدمة وأصحاب العمل لتصميم نماذج رعاية مبتكرة ومتوافقة. ومع أكثر من 20 عامًا من الخبرة في عمليات الرعاية الصحية والتعاقد والامتثال، فقد قدمت الاستشارات للأنظمة الصحية ومجموعات الأطباء وأصحاب العمل بشأن استراتيجيات تتراوح من التعاقد على أساس القيمة إلى اعتماد الرعاية الأولية بشكل مباشر. تم نشر قيادتها الفكرية على موقعي KevinMD وMedium، حيث تكتب عن الابتكار والامتثال واستراتيجيات صحة أصحاب العمل. إنها متحمسة لبناء نماذج مستدامة تعمل على تحسين الوصول وتقليل التكاليف وتعزيز الثقة بين أصحاب العمل ومقدمي الخدمات والموظفين.
تظهر هذه المشاركة من خلال المؤثرون في MedCity برنامج. يمكن لأي شخص نشر وجهة نظره حول الأعمال والابتكار في مجال الرعاية الصحية على MedCity News من خلال MedCity Influencers. انقر هنا لمعرفة كيف.
