كشف تقرير جديد صادر عن مكتب المفتش العام أن أكبر ثلاث شركات تأمين في برنامج Medicare Advantage رفضت طلبات الترخيص المسبق للرعاية الحادة طويلة الأجل وإعادة تأهيل المرضى الداخليين بمعدلات عالية في عام 2024.
جمع التحليل بيانات من أكبر 19 مؤسسة لـ Medicare Advantage لشهر يونيو 2024.
ووجدت أن معدلات رفض مستشفى الرعاية الطويلة الأجل (LTCH) كانت 80% في يونيو 2024 لـ CVS Health، و72% لـ Humana و71% لمجموعة UnitedHealth، مقارنة بـ 42% لجميع مؤسسات MA الأخرى. بلغت معدلات رفض مرافق إعادة التأهيل للمرضى الداخليين 66% لمجموعة UnitedHealth Group، و54% لـ Humana و51% لـ CVS Health، مقابل 41% لمجموعات MA الأخرى.
عندما استأنف المستفيدون الرفض، ألغت منظمات MA 36% من رفض LTCH و43% من رفض إعادة تأهيل المرضى الداخليين. ويشير هذا إلى أن “بعض المسجلين حرموا في البداية من الرعاية الطبية الضرورية”، بحسب التقرير.
ووجد مكتب المفتش العام أيضًا أنه في بعض الأحيان، كانت معدلات الرفض المرتفعة ترجع إلى المقاولين الذين رفضوا طلبات الترخيص المسبق نيابة عن منظمات الألفية، وتم إلغاء العديد منها في نهاية المطاف عند الاستئناف. هذا طرف ثالث مستقل يتم تعيينه من قبل منظمة رعاية صحية للتعامل مع التراخيص المسبقة.
“وهذا يثير مخاوف بشأن ما إذا كان المقاولون يتلقون التدريب والإشراف المناسبين منهم [MA organizations]وذكر التقرير.
قدم مكتب المفتش العام عدة توصيات إلى CMS، مثل جمع بيانات الترخيص المسبق بانتظام والتي تتضمن نوع الخدمة ومعلومات المقاول. وتوصي أيضًا بتقييم أسباب التباين الواسع في معدلات رفض إعادة التأهيل للمرضى الداخليين ومعدلات الانقلاب.
ولم “توافق CMS أو لا توافق بشكل صريح” مع هذه التوصيات، وفقًا للتقرير.
ويأتي التقرير بعد أن قدمت العديد من شركات التأمين الصحي سلسلة من الالتزامات لتحسين الترخيص المسبق، والتي دخل بعضها حيز التنفيذ في بداية عام 2026.
لاحظت إحدى منظمات الدفاع عن برنامج Medicare Advantage أن بيانات مكتب المفتش العام قديمة.
وقالت ماري بيث دوناهو، الرئيس والمدير التنفيذي لتحالف Better Medicare Alliance: “يعكس هذا التقرير بيانات من عام 2024. ومنذ ذلك الحين، ألغت الخطط الصحية طوعًا ما يقرب من 6.5 مليون تصريح مسبق عبر الأسواق – بما في ذلك أكثر من 15 بالمائة في Medicare Advantage”. “يعد الترخيص المسبق أداة مهمة للحصول على رعاية آمنة ومناسبة وبأسعار معقولة. ونظل ملتزمين بالعمل مع صناع السياسات لمواصلة تحسين الترخيص المسبق، بحيث تكون القرارات أسرع وأسهل وأكثر دقة لأكثر من 35 مليون مستفيد من برنامج Medicare Advantage.”
وقالت AHIP، وهي منظمة تمثل دافعي الضرائب، إن التقرير يغفل الحقائق الأساسية.
“تتجاهل التقارير المخاوف الخطيرة والموثقة جيدًا بشأن الاختلافات الواسعة في تكلفة وجودة الرعاية اللاحقة للحالات الحادة ومرافق التمريض الماهرة. وقال كريس بوند، المتحدث باسم AHIP، إن أكثر من 35 مليون أمريكي يختارون الماجستير بشكل نشط لأنه يوفر لهم رعاية أفضل وبأسعار معقولة – بما في ذلك مساعدة كبار السن على الانتقال إلى إعدادات رعاية عالية الجودة ومناسبة سريريًا لدعم إعادة تأهيلهم وتعافيهم”.
الصورة: بيوتريكسوات، غيتي إيماجز
