الآن بعد أن وضعت الحكومة الفيدرالية اللمسات الأخيرة على القاعدة التي تسمح للخطط غير المتصلة بالشبكة في بورصات ACA، بدأت تظهر عبارة مجازية قديمة من جديد – وهي أن الشبكات جزء أساسي من التأمين الجيد. ويزعم أنصار التأمين القائم على الشبكة أن الشبكات تحمي المستهلكين من خلال ضمان الوصول إلى مقدمي الخدمة، والسيطرة على التكاليف، وحمايتهم من التكاليف المفاجئة.
في الواقع، تفشل الشبكات في كثير من الأحيان في تحقيق هذه الأهداف الثلاثة جميعها – والتمسك بفكرة أن الشبكات جزء مقدس من الرعاية الصحية الأمريكية من شأنه أن يعيقنا عن الابتكار الذي يحتاج إليه نظامنا الصحي بشدة.
فشل الشبكات في الوصول. اسأل أي شخص حاول تقديم الرعاية مع طبيب رعاية أولية جديد، أو انتظر أشهرًا لرؤية أخصائي. إن الحصول على موعد هو مسار عقبة خاص به – وهو مسار لا علاقة له بما إذا كان مقدم الخدمة “متصلًا بالشبكة” من الناحية الفنية.
من المعروف أن الخطط القائمة على الشبكة تعمل على تسوية الدعاوى القضائية لسنوات بشأن “شبكات الأشباح” – حيث يوجد عدد قليل جدًا من مقدمي الرعاية داخل الشبكة، مما يضطر الأعضاء الذين يحتاجون إلى الرعاية الصحية العقلية إلى طلب الرعاية خارج الشبكة. في سيناريوهات الجراحة، من الشائع أن يكون الجراح داخل الشبكة بينما تكون المرافق التي يجري فيها الجراحة، أو طبيب التخدير الذي ليس لك رأي فيه، خارج الشبكة. هناك تناقض واضح مدفون في كل هذا: إذا كانت الشبكات قد وفرت بالفعل إمكانية الوصول، فلن تحتاج الهيئات التنظيمية إلى فرض معايير “ملاءمة الشبكة”. من خلال تصميمها، تعمل الشبكات على تقييد الأشخاص الذين يمكن للمرضى رؤيتهم. التنظيم موجود لأن المشكلة هيكلية وليست عرضية.
إن الادعاء بأن الشبكات تتحكم في التكاليف يتجاهل مشكلة أكثر جوهرية. حتى عندما تختلف الأسعار المتفاوض عليها بآلاف الدولارات بين المرافق داخل الشبكة، نادرًا ما يرى المرضى هذه الأسعار قبل حصولهم على الرعاية. لا أحد يدعو إلى الأمام ويسأل. التكلفة لا تؤثر في القرار على الإطلاق. يختار الأشخاص طبيبهم بناءً على توصية طبيبهم، أو نظام المستشفى الذي يقدم أفضل الإعلانات، أو غرفة الانتظار التي تبدو أجمل.
إن الجودة الحقيقية المبنية على النتائج لا تدفع القرار أيضًا — لأن الشبكات نادرًا ما تنشر تلك البيانات. والنتيجة هي نظام تكون فيه التكلفة والجودة غير مرئيين في الوقت الأكثر أهمية. الشبكات لم تحل مشكلة المعلومات. لقد جعلوا الجميع يشعرون وكأن شخصًا آخر كان يتعامل معها.
وبفضل لوائح شفافية الأسعار الفيدرالية، يمكننا الآن معرفة ما تدفعه شركات التأمين – والأرقام مذهلة. فكر في إجراء جراحة فتق في مدينة نيويورك. ضمن نفس شبكة التأمين، تتراوح الأسعار المتفاوض عليها من 9003 دولارات في لينوكس هيل إلى 14832 دولارًا في ماونت سيناي ويست و15346 دولارًا في جامعة نيويورك لانجون. لكن هذا ليس بهذه البساطة حيث أن مستشفى ما يكلف باستمرار أكثر من مستشفى آخر. مع الولادة القيصرية، ينقلب النمط تمامًا: تصبح لينوكس هيل هي الأغلى بسعر 57314 دولارًا، في حين يأتي ماونت سيناي ويست بسعر 34112 دولارًا وجامعة نيويورك لانجون بسعر 36153 دولارًا. لا يوجد منطق متماسك لها، ولا يهم أي منها المرضى، لأن المرضى نادرًا ما يعرفون أيًا منها قبل تلقي الرعاية. لا تستطيع الشبكات التحكم في التكاليف عندما يكون لدى الأشخاص الذين يتخذون قرارات الرعاية إمكانية وصول ضئيلة أو معدومة إلى معلومات التسعير. باستخدام النماذج الخالية من الشبكة، ولأول مرة، يمكن للمرضى المشتركين في خطط تبادل ACA التصرف فعليًا بناءً على هذه المعلومات – اختيار المكان الذي يحصلون فيه على الرعاية على أساس السعر والجودة، وليس فقط المستشفى الموجود داخل الشبكة.
وتؤدي هاتان الخرافات ــ القائلة بأن الشبكات تضمن الوصول إلى تكاليف الرعاية والتحكم ــ إلى الأسطورة الثالثة: وهي أن الشبكات تحمي الأعضاء من التكاليف المفاجئة.
كلما زادت تكلفة الرعاية، يتم تمرير جزء من هذه التكلفة مباشرة إلى المستهلكين من خلال الخصومات والتأمين المشترك. حتى بالنسبة إلى التصوير بالرنين المغناطيسي البسيط، يمكن أن يكون هذا الاختلاف صارخًا. قد يدفع المريض 300 دولار مقابل المبلغ المقتطع مقابل إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي في منشأة واحدة داخل الشبكة أو 900 دولار في منشأة أخرى – وذلك ببساطة لأن السعر المتفاوض عليه أعلى.
من المرجح أن يتجاوز أي شخص يحصل على رعاية معقدة مثل الجراحة المبلغ المقتطع، وبالتالي يخضع للتأمين المشترك، حيث يدفع نسبة مئوية من تكلفة الرعاية من أمواله الخاصة.
فكر في خصم 3000 دولار أمريكي و6000 دولار أمريكي كحد أقصى من الجيب مع تأمين مشترك بنسبة 20%. فكر في خصم 3000 دولار أمريكي و6000 دولار أمريكي كحد أقصى من الجيب مع تأمين مشترك بنسبة 20%. بالنسبة للمريض الذي حصل بالفعل على خصمه، فإن التأمين المشترك على جراحة الفتق تلك في لينوكس هيل سيكون حوالي 1800 دولار. وفي جامعة نيويورك لانجون، سيكون السعر 3069 دولارًا. وهذا يمثل فرقًا بنسبة 70% فيما يدفعه المريض — مقابل نفس الإجراء، وداخل نفس الشبكة.
ونظرًا لأن الأمريكيين الذين يستخدمون الخطط القائمة على الشبكات يعملون تحت وهم أن الشبكات تتحكم في التكاليف، فإنهم غالبًا لا يطلبون التسعير مسبقًا. والنتيجة هي نوع من التكاليف المفاجئة التي تجبر العديد من الأميركيين على الديون الطبية – والتي أصبحت الآن السبب الرئيسي لإفلاس الأسر الأميركية.
لم تعد الشبكات تقدم الحماية أو التغطية التي كانت توفرها من قبل، ولكن ما يسمى “التأمين غير الهام” مثل خطط التسعير المرجعية لم يعد يعمل أيضًا. الاختيار هنا ليس بين الشبكات وحماية المستهلك. هذا انقسام زائف.
النظر في وكلاء السيارات. لعقود من الزمن، كان لا بد من بيع السيارات من خلال التجار – وكانت النظرية هي أن المستهلكين يحتاجون إلى وسطاء للتنقل في منتج معقد. ثم أثبتت شركتا تيسلا وريفيان أن التوجه المباشر إلى المستهلك كان أفضل، وكان العملاء يفضلونه بأغلبية ساحقة. وقد قاوم التجار بقوة، لأن نموذج أعمالهم كان يعتمد على النظام القديم. وسمحت الولايات بالنموذج المباشر على أي حال، لأن حالة المستهلك لا يمكن إنكارها. وقد وجهت الحكومة الفيدرالية للتو نفس الدعوة بشأن التأمين الصحي.
تقوم شركات التأمين القديمة القائمة على الشبكة بتقديم نفس الحجة التي قدمها التجار. الشبكة هي الوسيط. وكما هو الحال مع تجار السيارات، فإن الوسيط موجود لحماية نفسه، وليس المستهلك. والسؤال الذي يستحق أن نطرحه هو: هل نريد لنظامنا الصحي أن يعمل مثل وكالة بيع السيارات؟
إن أميركا لا تحتاج إلى الاختيار بين الشبكات والفوضى. الجواب هو ما ينجح في كل الأسواق الأخرى: إعطاء الناس المعلومات والسماح لهم باتخاذ القرارات.
عندما يعرف المرضى تكاليف الرعاية – ويكون لديهم سبب مالي حقيقي للاهتمام بهم – فإنهم يتخذون قرارات جيدة. يختارون مقدمي خدمات ذوي جودة عالية. إنهم يتوقفون عن دفع مبالغ زائدة مقابل راحة اسم العلامة التجارية عندما يكون هناك خيار أفضل في الشارع. تقع زيارات غرفة الطوارئ. الالتزام بالوصفات الطبية يرتفع. يصبح النظام أكثر كفاءة دون حرمان أي شخص من أي شيء.
هذه ليست نظرية. إنها تعمل بالفعل في التأمين الذي يرعاه أصحاب العمل – والآن، مع الانتهاء من الحكومة الفيدرالية للقواعد التي تفتح بورصات ACA أمام الخطط غير المتصلة بالشبكة، فإنها تأتي إلى السوق الفردية أيضًا. تظل حماية ACA الكاملة وتغطية قانون عدم المفاجآت سليمة. الشيء الوحيد الذي كان من المفترض أن تفعله الشبكة هو جعل الرعاية الصحية تعمل لصالح المرضى. توجد الآن طريقة أفضل للقيام بذلك، وهي طريقة تجعل المرضى مسؤولين بالفعل.
الصورة: سيولاكان، جيتي إيماجيس
باتريك كويجلي هو الرئيس التنفيذي والمؤسس المشارك لشركة Sidecar Health. يتمتع باتريك بخبرة تزيد عن 20 عامًا في مجال المبيعات والتسويق والمنتجات والهندسة مع كل من الشركات العامة والخاصة. قبل انضمامه إلى Sidecar Health، كان باتريك يشغل منصب الرئيس التنفيذي في Katch، إحدى الشركات الرائدة في مجال تسجيل المستهلكين عبر الإنترنت في الخطط الصحية الفردية. كان باتريك أيضًا جزءًا من فريق الإدارة المؤسس في QuinStreet (QNST)، ومديرًا تنفيذيًا في BEA Systems (BEAS)، ومستشارًا في McKinsey & Company.
يحمل باتريك درجة الماجستير في إدارة الأعمال من كلية وارتون بجامعة بنسلفانيا ودرجة البكالوريوس في الهندسة من جامعة ديوك. وهو أيضًا من أشد المعجبين بفريق كليفلاند براونز على الرغم من أنهم لم يذهبوا أبدًا إلى Super Bowl (ربما هذا العام؟)
تظهر هذه المشاركة من خلال المؤثرون في MedCity برنامج. يمكن لأي شخص نشر وجهة نظره حول الأعمال والابتكار في مجال الرعاية الصحية على MedCity News من خلال MedCity Influencers. انقر هنا لمعرفة كيف.
