أصبح الترخيص المسبق أحد أكثر الاختناقات الإدارية تكلفة في مجال الرعاية الصحية، مما يؤثر على ما هو أكثر بكثير من ممارسات الطبيب. عبر المستشفيات والأنظمة الصحية، يؤدي ذلك إلى إبطاء وصول المرضى، ويضيف عملاً كثيف العمالة، ويزيد من مخاطر الحرمان، ويضغط على السداد والتدفق النقدي. بالنسبة للمؤسسات التي تركز على النمو والهامش والمرونة التشغيلية، لم يعد الترخيص المسبق مجرد مسألة إدارية. إنه تحدي دورة الإيرادات الأمامية مع عواقب على مستوى المؤسسة.
تُظهر بيانات المسح الذي أجرته الجمعية الطبية الأمريكية (AMA) مؤخرًا أن الأطباء وفرق الرعاية يكملون ما متوسطه 39 طلب تصريح مسبق لكل طبيب كل أسبوع، مما يستهلك ما لا يقل عن 13 ساعة من وقت الموظفين. في العديد من المؤسسات، اضطرت المستشفيات والمجموعات الطبية إلى تخصيص فرق كاملة لإدارة التراخيص ومتابعة الدافعين. والنتيجة هي عبء العمل المتزايد الذي يساهم في إرهاق الموظفين، ومعدل دورانهم، وارتفاع تكاليف التشغيل عبر وظائف وصول المرضى، وإدارة الاستخدام، ودورة الإيرادات.
ويمتد التأثير إلى ما هو أبعد من عدم الكفاءة الإدارية. يمكن أن تؤدي التأخيرات في الحصول على إذن مسبق إلى تعطيل تقديم الرعاية، وإبطاء الإنتاجية، وخلق احتكاك طوال تجربة المريض. وفقًا لـ AMA، أبلغ 93% من الأطباء عن تأخيرات في الرعاية مرتبطة بمتطلبات الترخيص المسبق، بينما يقول 82% أن المرضى يتخلون عن العلاج الموصى به بسبب عقبات الترخيص. بالنسبة للمنظمات المقدمة، تترجم هذه التأخيرات إلى حالات رفض يمكن تجنبها، وشطب التزامات يمكن تجنبها، وتأخير السداد، وإعادة العمل الإداري المكلف.
الآثار المترتبة على ذلك كبيرة. عندما يعمل طاقم العمل فوق طاقتهم ويواجه المرضى التأخير أو التخلي عن الرعاية، فإن المشكلة لم تعد عبئًا إداريًا ضيقًا. لقد أصبح الأمر تحديًا تجاريًا وماليًا وتحديًا للوصول يتطلب نموذج تشغيل مختلف.
لماذا تبدأ المخاطر المالية في المنبع
ويتمثل التحدي في أن الترخيص المسبق لا يقتصر على جزء واحد من دورة الإيرادات. فهو يبدأ قبل تقديم الرعاية ويؤثر على كل ما يتبع ذلك، بدءًا من الجدولة والتسجيل وحتى السداد ومنع الرفض. تظل العملية صعبة لأن متطلبات الدافع ليست موحدة، وقواعد التوثيق تتغير بشكل متكرر، ويجب على الفرق إدارة متغيرات متعددة في وقت واحد.
تم تصميم الأساليب التقليدية لبيئة أقل تعقيدًا وتعتمد بشكل كبير على المعرفة الفردية والمتابعة اليدوية ومثابرة الموظفين. يؤدي ذلك إلى حدوث تباين، ويجعل من الصعب التنبؤ بالأداء، ويترك المؤسسات مكشوفة عندما يغادر الموظفون ذوو الخبرة. إن مجرد إضافة العمالة لا يحل المشكلة الأساسية. وتتمثل الفرصة الأكبر في تقليل العمل الذي يمكن تجنبه في الواجهة الأمامية ومنع مشكلات الترخيص قبل أن تؤدي إلى تعطيل المصب.
الأتمتة هي ضرورة RCM
تساعد الأتمتة المؤسسات على إزالة العمل المتكرر القائم على القواعد من سير عمل الموظفين وتطبيق عمليات الترخيص بشكل أكثر اتساقًا على نطاق واسع. يمكن للذكاء الاصطناعي تعزيز هذا النموذج من خلال مساعدة الفرق على تحديد الحالات ذات الأولوية، وإظهار المخاطر المحتملة في وقت مبكر، وتركيز الاهتمام البشري حيثما يكون أكثر أهمية. القيمة ليست الأتمتة في حد ذاتها. فهو يتلخص في سيطرة أفضل على العمالة، وإنجاز أسرع، وتقليل حالات الإنكار التي يمكن تجنبها، وأداء مالي أقوى. وتظل الرقابة البشرية ضرورية.
تحتاج المنظمات المقدمة إلى نهج مختلف عن الأتمتة من جانب الدافع. بدلاً من استخدام الذكاء الاصطناعي لتضييق نطاق ما يعتبر ضروريًا من الناحية الطبية، يمكن لمقدمي الخدمات استخدامه لدعم إدارة سير العمل، وتوحيد عملية صنع القرار، وتحسين الاستعداد قبل أن يصل الطلب إلى الدافع.
عند استخدامه بشكل فعال، يمكن للذكاء الاصطناعي أن يساعد الفرق على تحديد متطلبات الترخيص بشكل أكثر اتساقًا، وتطبيق قواعد الدافع بشكل أكثر موثوقية، وتحسين الرؤية بشأن المخاطر عبر المؤسسة. وهذا يمنح القادة رؤية أوضح للاختناقات والاستثناءات وتأخير الدفع حتى يتمكنوا من التصرف مبكرًا، والحد من إعادة العمل غير الضرورية، وحماية كل من الوصول والسداد.
ما يشير إليه السوق بالفعل
السوق يتحرك بالفعل في هذا الاتجاه. تعمل CMS على تطوير الترخيص المسبق الإلكتروني من خلال واجهات برمجة التطبيقات المستندة إلى FHIR، مع وجود خطط صحية معينة مطلوبة لتنفيذها وصيانتها بدءًا من 1 يناير 2027. وفي الوقت نفسه، يقوم الدافعون الرئيسيون بتخفيض بعض متطلبات الترخيص. أعلنت شركة UnitedHealthcare عن خطط لإلغاء متطلبات الترخيص المسبق لـ 30% من الخدمات التي كانت تتطلب سابقًا الموافقة بحلول نهاية عام 2026، بينما قالت Humana إنها ستزيل حوالي ثلث متطلبات الترخيص المسبق للمرضى الخارجيين وستقدم القرارات خلال يوم عمل واحد بشأن 95% على الأقل من الطلبات الإلكترونية الكاملة.
تعمل هذه التغييرات على رفع مستوى عمليات المزود. ومع تحرك الدافعين والجهات التنظيمية نحو عمليات ترخيص إلكترونية أسرع وأكثر، ستحتاج المستشفيات والأنظمة الصحية إلى سير العمل الداخلي، وانضباط البيانات، وقدرات الأتمتة لمواكبة ذلك. لن يؤدي تقليل متطلبات الترخيص إلى تسهيل العملية تلقائيًا. ستذهب الميزة إلى المؤسسات التي يمكنها مواءمة تغييرات الدافع مع سير العمل الأمامي، وتقليل الاحتكاك قبل تسليم الخدمات، وحماية السداد من البداية.
ما الذي يجب على المنظمات المقدمة أن تفعله الآن؟
يجب أن تركز المنظمات المقدمة للخدمات على توحيد سير عمل التفويض، وتقليل التباين اليدوي، وتحسين الرؤية لمخاطر التفويض، وأتمتة الخطوات المتكررة التي تؤدي إلى إبطاء عمل الموظفين. الهدف ليس إخراج الأشخاص من العملية، ولكن مساعدتهم على العمل بشكل أكثر كفاءة بشأن الاستثناءات والتصعيد والقرارات التي تتطلب الحكم.
وقد أصبح الترخيص المسبق مسألة تتعلق بالقدرات الاستراتيجية، وليس مجرد عبئ إداري. إن المؤسسات التي تقوم بالتحديث الآن ستكون في وضع أفضل لتحسين وصول المرضى، والحد من تسرب الإيرادات الذي يمكن تجنبه، وتعزيز إنتاجية القوى العاملة، والمنافسة بشكل أكثر فعالية في سوق أكثر أتمتة.
الصورة: دامون_موس، غيتي إيماجز
تيري راسل هو نائب الرئيس لشؤون التنفيذ والتحسين في شركة Conifer Health Solutions، حيث يقود المبادرات الإستراتيجية التي تركز على الأداء التشغيلي وخدمات المرضى وتحسين الرعاية الصحية.
تظهر هذه المشاركة من خلال المؤثرون في MedCity برنامج. يمكن لأي شخص نشر وجهة نظره حول الأعمال والابتكار في مجال الرعاية الصحية على MedCity News من خلال MedCity Influencers. انقر هنا لمعرفة كيف.
