على مدار عقود من الزمن، حاربت فرق سلامة إيرادات المستشفيات رفض الدافعين كما لو كانت معاملات معزولة. يتم رفض المطالبة؛ نستأنف ونعيد التقديم ونتتبع النتائج ونشطف ونغسل ونكرر. ولم يعد هذا النهج قابلاً للاستمرار.
وفقا للجمعية الطبية الأمريكية، في عام 2023، تم رفض 11٪ من جميع المطالبات من قبل دافعي، ارتفاعا من 8٪ في عام 2021. وتترجم هذه الزيادة إلى ما يقرب من 110،000 مطالبة غير مدفوعة الأجر لنظام صحي متوسط، مما يؤكد العبء المالي للرفض.
لا يقوم دافعو اليوم بأتمتة هذه الخدمات فحسب. إنهم يحددون بشكل استراتيجي الادعاءات التي يجب رفضها بناءً على تحليلات متطورة للغاية تتنبأ باستجابة مقدم الخدمة أو ربما عدم وجودها، من الناحية المثالية. على نحو متزايد، تستخدم شركات التأمين الذكاء الاصطناعي والتحليلات المتقدمة ليس فقط لأتمتة قرارات المطالبات، ولكن للتنبؤ بسلوك مقدمي الخدمة. السؤال ليس دائمًا “هل هذه المطالبة مستحقة الدفع؟” غالبًا ما يكون السؤال “هل يستحق هذا جهد مقدم الخدمة لاستئناف هذه المطالبة؟”
الهدف ليس مجرد فرض القواعد المتعلقة بالضرورة الطبية أو وضوح البرمجة. إنه التنبؤ بالمطالبات التي لن يتم الطعن فيها، أو بالمثل، حيث لن يتم ملاحظة المدفوعات المنخفضة. يعد هذا تحولًا دقيقًا ولكنه عميق في مشهد السداد الذي لا تكون العديد من المستشفيات مستعدة لمعالجته.
من الإنكار القائم على القواعد إلى الاستراتيجية القائمة على السلوك
كان للدافعين دائمًا إمكانية الوصول إلى كميات كبيرة من بيانات المطالبات. والأمر المختلف الآن هو الأدوات المتاحة لهم لتحليلها. تسمح التحليلات الحديثة المدعمة بالذكاء الاصطناعي للدافعين بالنظر إلى الوراء عبر سنوات من المطالبات ورؤية الأنماط في كيفية استجابة المستشفيات.
وهم يعرفون، على سبيل المثال:
- ما هي رموز الحرمان التي تستقطبها المستشفيات أكثر (وأقلها).
- ما هي خطوط الخدمة التي تشهد على وجه التحديد انخفاضًا في حجم الطعون بسبب قيود الموارد؟
- عندما تكون المدفوعات الناقصة أقل من عتبات المراجعة الداخلية.
يمكنهم رؤية الجداول الزمنية للاستئناف، ومعدلات الإلغاء، وحتى عدد المرات التي لا يتابع فيها مقدمو الخدمة الطعون لأن دولارات السداد لا تبرر العمل.
الآن، عندما يتم تغذية هذه البيانات إلى محركات القرار التي تعتمد على الذكاء الاصطناعي، تصبح شركات التأمين قادرة على تعيين “درجات مخاطر الرفض” التي تأخذ في الاعتبار احتمالية الاستئناف ونتائج الاستئناف التاريخية، وليس فقط المعايير السريرية أو غيرها من المعايير الإدارية. في الواقع، بعض حالات الإنكار مصممة لتحقيق النجاح ليس لأنها دقيقة، ولكن لأنه من غير المرجح أن يتم الاعتراض عليها.
إن الحرمان الذي لديه فرصة منخفضة للاستئناف يصبح قرارًا منخفض المخاطر، حتى لو كان موضع شك. إن الدفع القليل الذي لا يلاحظه أحد دائمًا يصبح فوزًا سهلاً. قم بمضاعفة هذه القرارات عبر آلاف أو ملايين المطالبات، وسيتضاعف التأثير بسرعة. ما يجعل هذا الأمر صعبًا بشكل خاص بالنسبة للمستشفيات هو أنه لا يظهر دائمًا كارتفاع حاد في حالات الإنكار. وفي كثير من الحالات، تظل معدلات الرفض ثابتة. يحدث تآكل الإيرادات بشكل تدريجي، وينتشر عبر المطالبات بطرق يصعب اكتشافها دون تحليل أعمق.
لماذا العديد من حالات الإنكار “تنجح” حتى عندما تكون مخطئة؟
تقوم معظم فرق دورة الإيرادات بفرز أعباء عمل الرفض بناءً على المواعيد النهائية لتقديم الطلبات في الوقت المناسب والعائد المتوقع. إذا كانت تكلفة وقت الموظفين وميزانية التشغيل لاستئناف قرار رفض واحد أكبر من التعافي المحتمل، فمن المنطقي تجاريًا التخلي عن هذا الأمر. وفقًا لمراجعة مستشفى بيكر، قفزت تكلفة الرفض من حوالي 44 دولارًا في عام 2022 إلى أكثر من 57 دولارًا في عام 2023 (30٪)، مما كلف الصناعة مجتمعة عشرات المليارات.
يفهم الدافعون حساب التفاضل والتكامل هذا تمامًا كما يفعل مقدمو الخدمة. عندما تبدأ نماذج الذكاء الاصطناعي في الأخذ في الاعتبار قدرة مقدم الخدمة وأنماط الاستئناف التاريخية، يمكن للدافعين إمالة القرارات نحو الحالات التي يكون فيها معدل الاستئناف منخفضًا. لا يعني ذلك أن هذا الإنكار صحيح دائمًا. إنها مربحة عندما تترك دون منازع. في تلك الحالات، تنجح حالات الإنكار ليس لأنها صحيحة، ولكن لأن معالجتها غير مريحة ومكلفة.
من وجهة نظر الدافع، هذا هو التحسين التشغيلي. من وجهة نظر مقدمي الخدمة، غالبًا ما تكون خسارة الإيرادات غير مبررة لأنه لا توجد مطالبة واحدة تبدو كبيرة في حد ذاتها.
وبمرور الوقت، تتحول تلك القرارات “التي لا تستحق العناء” بهدوء إلى تعويضات متوقعة، مما يؤسس لوضع راهن جديد.
ما هي المستشفيات التي يجب أن تهتم بها؟
ومع زيادة الدافعين لاستخدامهم للذكاء الاصطناعي والأتمتة لإصدار حالات الرفض بشكل أسرع، وعلى نطاق أوسع، ومع زيادة التعقيد، تتخلف المستشفيات عن الركب. نظرًا لحجمها الكبير، ومقيدة الميزانيات، والافتقار إلى الخبرة المتخصصة والتكنولوجيا اللازمة لإلغاء حالات الرفض باستمرار، لم تعد الأساليب التقليدية لإدارة حالات الرفض وتتبع الأداء كافية.
في حين أن الأتمتة يمكن أن تحسن التوحيد والسرعة، تظهر الدراسات أن العديد من المستشفيات لا تزال تعاني من ارتفاع أحجام الرفض والأعباء التي تضعها على الموظفين والتدفق النقدي. وفقًا لاستطلاع حديث أجرته MGMA، أبلغ ما يقرب من 60٪ من مقدمي الخدمات عن زيادات سنوية في رفض المطالبات، حيث ينفق مقدمو الخدمات بشكل جماعي ما يزيد عن 20 مليار دولار سنويًا في محاولة لإلغاء هذه المطالبات.
إذا كانت المستشفيات ستظل في المقدمة، فيجب على قادة دورة الإيرادات التحول من رد الفعل إلى الاستراتيجية. فيما يلي مجالات التركيز الرئيسية:
- ما هي فئات الرفض التي تتمتع بأقل معدلات الاستئناف، وهل هي صالحة بالفعل؟
- أين تقع المدفوعات الناقصة باستمرار تحت عتبات المراجعة؟
- من هم الدافعون الذين يظهرون أنماط الدفع الجزئي أو “الرفض الميسر” الذي لا يؤدي إلى تشغيل سير العمل؟
- كم مرة تختار المستشفيات عدم الاستئناف بسبب الجهد وليس الجدارة؟
هذه الأسئلة لا تتعلق بإلقاء اللوم على الفرق. إنها تتعلق بفهم مكان تقاطع سلوك الدافع وقدرة مقدم الخدمة وأين يؤدي هذا التقاطع إلى خلق المخاطر.
استخدام البيانات لتسوية الملعب
والخبر السار هو أن مقدمي الخدمات يمكنهم استخدام التحليلات لمواجهة هذه الديناميكيات أيضًا. بدأت المنظمات الرائدة في تحليل حالات الرفض والمدفوعات المنخفضة من خلال عدسات مختلفة. ليس فقط من خلال كود السبب، ولكن من خلال تكلفة الاستئناف، واحتمالية الاسترداد، والأثر المالي الحقيقي.
وبدلا من أن نسأل: “لماذا تم رفض ذلك؟” إنهم يسألون:
- لماذا يستمر هذا الإنكار؟
- ما هي المطالبات التي من المرجح أن يتم دفعها بشكل منتظم؟
- ما هي حالات الإنكار التي لديها أعلى نسبة الانقلاب على الجهد؟
- ما هي سياسات الدافع التي ترتبط بالمعدلات المرتفعة لإنكار العائد المنخفض؟
يتيح هذا التحول للمستشفيات تحديد أنماط الرفض المصممة بشكل استراتيجي بحيث لا تواجه أي تحديات وتطرح هذه المشكلات للأمام، سواء من خلال المناشدات المستهدفة أو مناقشات العقود أو المفاوضات مع الدافع.
عندما يتمكن مقدمو الخدمة من عرض أنماط مدعومة بالبيانات بدلاً من الأمثلة المعزولة، تتغير المحادثات مع الدافعين. إن ما بدا ذات يوم وكأنه إحباط قصصي يصبح رؤية قابلة للقياس ويمكن الدفاع عنها.
الإيرادات التي لا تراها هي الإيرادات التي تخسرها
تعمل المستشفيات اليوم تحت ضغط هامشي غير مسبوق. وحتى مع وصول متوسط هوامش تشغيل النظام الصحي إلى 1.2% في الربع الأخير من عام 2025، وهو ما يمثل أقوى أداء لهذا العام، لا يزال هناك مجال كبير للخطأ. في هذه البيئة، لا يتمثل الخطر الأكبر في الرفض الذي يصل مباشرة إلى قائمة انتظار العمل، ولكن في الرفض الذي يندمج بهدوء مع العمليات الروتينية ولا يتم استجوابه أبدًا.
ومع تزايد دمج الذكاء الاصطناعي في سير عمل الجهة الدافعة، فإن خسارة الإيرادات ستكون مدفوعة بشكل متزايد بما يمر دون أن يلاحظه أحد بدلاً من ما يتم رفضه بشكل مباشر. ومع استثمار المستشفيات بكثافة في التحليلات والتشغيل الآلي الخاصة بها، فهذا هو الوقت المناسب لتوسيع نطاق المحادثة. لا يقتصر الأمر على تسريع عملية الاستئناف فحسب، بل يتعلق أيضًا بفهم استراتيجية الدافع. ليس فقط حول إنكار العمل ولكن حول رؤية الأنماط التي تقف وراءها.
لأنه عندما يتم تصميم القرارات للبقاء تحت الرادار، تصبح الرؤية واحدة من أكثر الأدوات قيمة التي يمكن أن يمتلكها مقدم الخدمة.
الصورة: ديجيكومفوتو، غيتي إيماجز
بول هافي هو المدير التجاري لشركة Revecore، الشركة الرائدة في مجال توفير حلول إدارة دورة الإيرادات المعقدة لأنظمة المستشفيات على الصعيد الوطني. أمضى بول حياته المهنية في قيادة دورة إيرادات الرعاية الصحية، بما في ذلك أكثر من عقد من الزمن في شركة Change Healthcare (المعروفة الآن باسم Optum). يحمل بول درجة البكالوريوس في إدارة الأعمال من كلية نيوجيرسي وماجستير إدارة الأعمال في التمويل والاستشارات من جامعة ويك فورست.
تظهر هذه المشاركة من خلال المؤثرون في MedCity برنامج. يمكن لأي شخص نشر وجهة نظره حول الأعمال والابتكار في مجال الرعاية الصحية على MedCity News من خلال MedCity Influencers. انقر هنا لمعرفة كيف.
